女、38岁、因“腹痛、呕吐、解稀烂或水样大便7小时”2008。2、19、1PM求诊急诊科。

现病史：7小时前无诱因下出现中上腹痛，呈持续性，呕吐胃内容物，解稀烂或水样大便7次，自服“土霉素”无好转而求诊。病程中无畏寒、发热，无胸痛、咳嗽，无胸痛、心悸。 PE：生命征正常，心肺（-）腹平软，中上腹压痛无反跳痛，下腹部无压痛，肠鸣音亢进。

既往无特殊，月经正常，末次2008.2.3

治疗：奥洛克 IVD 6542 10MG IVD 谷氨酸诺氟沙星注射液（君豪）蒙脱石散剂,症状稍缓解. 开带回家服的口服药：磷霉素钙甲氧苄定胶囊。

问题： 1可能诊断 2进一步检查 3治疗。

血常规：WBC17.5109/L，N0.891，L0.047，HCT0.418，HB150，PLT119109/L 血电解质、肾功、心肌酶正常，尿HCG（-），大便常规：稀烂便OB（-）

[hide]我只听见处理的医生说可能是胰腺炎啊，于是又查了血、尿淀粉酶及腹部B超，我一听说胰腺炎，于是就留意了一下，等会想去看看病人。

可能诊断， 1 急性胰腺炎，尽量寻找下引起胰腺炎的原因。查血尿淀粉酶，肝胆胰B超。大便改变，肠鸣音亢进胰腺炎可以有，但不是很常见，如不是胰腺炎，需注意。

2 小肠系统肠梗阻早期，行立卧位腹平片。青年女性，如果是，也应寻找下原因。观察病情变化，是否会发展为绞窄性肠梗阻，不排除特殊的如缓慢的肠扭转什么的。

3 如1和2都排除，肠道感染？询问饮食史，行粪便相关细菌学检查，之前，可选用奎诺酮类抗生素。

4 阑尾炎早期？无发热，中上腹压痛明确，麦氏点无压痛，均不支持。完善阑尾炎相关的查体先，如腰大肌试验。

常见病都排除，要注意少见病，如肠血管方面，克隆恩病等；虽然月经正常，妇科B超可以做一个，图个放心，大便的改变可以是道格拉斯窝积液刺激直肠造成的；另外要注意会不会是全身疾病的腹部表现，仔细全面的询问病史及查体先。

三大常规，电解质，心电图等常规检查。我会做个肛诊 考虑1、急性胃肠炎（急性细菌性食物中毒）：详细询问是否有可疑食物史；是否有共同进食共同发病者。 2、急腹症：胰腺炎（但感觉无明显有因），阑尾炎（无发热，查体不太符合），胆囊炎（莫氏征--），其它不赘述，感觉急腹症可能性较小，但需腹部B超，血分析，淀粉酶等排除。 3、肠道感染：霍乱（先泻后吐，便黄水样，洗肉水样或米泔样），菌痢 （显著里急后重，便可脓血便）等，可做便培养，因传染病原因，需排除。 4、急性肠寄生虫病：急性阿米巴肠病（一般右下腹压痛，便暗红色果酱样）本例可能性不大。 5、急性中毒：发芽马铃薯但一般发病较快，本例还需询问一下有否特殊食物史。 6、全身性疾病：前已述较细，不赘述。 一般遇到这样的病人，个人感觉先排除传染病（接触史等），然后考虑急腹症，以免耽误病情，然后可考虑胃肠炎，包括肠道感染（无论那种对症即可，反正治疗原则大同小异）。检查当然血尿便，腹部B超，淀粉酶。 个人拙见——依据楼主提供的病史，患者女性，月经史正常，主要症状为中上腹持续性疼痛，伴有恶心，呕吐胃内容物，解稀烂或水样大便7次，查体中上腹压痛，肠鸣音亢进。

一.首先我们遵循楼主以腹痛为标题的思想，依据腹痛确定一种临床思维方式： 第一步，是急性腹痛还是慢性腹痛？ 急性腹痛起病急、变化快、病情重，有些属于急腹症范围，如急性阑尾炎、胆管炎、肠梗阻等常需急诊手术治疗；慢性腹痛起病隐匿，变化缓慢，病情相对较轻。 第二步，是腹部疾病还是腹外疾病？ 腹外疾病包括：①胸部疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎；②中毒代谢疾病如：糖尿病酮症、铅中毒、尿毒症、卟啉病等；②变态反应或结缔组织病，如过敏性紫癜、腹型风湿热、大动脉炎、系统性红斑狼疮等；①神经、精神因素，如腹型癫痫、神经官能症等。 第三步 ，如为腹部疾病，是腹壁还是腹内脏器病变？ 带状疱疹早期可表现为腹壁局部疼痛，常不超过腹中线。腹壁肌肉病变可通过收腹试验证实，如肌肉劳损、肌肉挫伤等。还应注意剑突及第11，12肋软骨有无压痛。软骨炎常误诊为腹腔内脏病变，久久不能确诊，应予警惕。 第四步 ，如为腹内脏器病变，是哪个器官？ 一般病变器官与腹痛部位相关。如上腹痛，考虑胃及十二指肠、胆囊及胰腺病变；右上腹痛，考虑肝胆及结肠肝曲病变；左上腹痛，考虑脾、胰尾及结肠脾曲病变；有下腹痛，考虑回盲部、阑尾及右侧卵巢病变；左下腹痛，考虑乙状结肠及左侧卵巢病变；下腹痛，考虑乙状结肠、膀胱及子宫病变；中腹痛，考虑小肠、肠系膜、大网膜病变。还要特别注意腹主动脉压痛、肿块及血管杂音。腹主动脉炎常被漏诊，应予注意。左右侧腹部痛．应考虑肾、输尿管病变等。阑尾炎早期为上腹痛，然后转移至右下腹，由于阑尾有九种位置，因此腹痛部位可以不同，但压痛固定在右下腹。 第五步， 腹痛的可能病因是什么？ 病因包括创伤、炎症、溃疡、结石、肿瘤、脏器破裂及血管病变等。

二.然后，我们进行分析—— 1.依据病史特点，对于这样的病例，我们首先还是要考虑急性胃肠炎的诊断，有腹痛，有腹泻，有呕吐，这是典型的急性胃肠炎的表现。但我们临床上多见的急性胃肠炎的腹痛，一般以脐周的阵发性绞痛为主。 2.那我们再次分析，患者的腹痛为中上腹的持续性疼痛，有压痛，无反跳痛，临床上急性胰腺炎有上述症状合并呕吐，腹泻，听诊肠鸣音亢进的病例并不少见，但患者发病前无进食油腻食物和饮酒史，高脂血症及胆道疾病病史不详，故若要明确，需行腹部超声或CT及血尿淀粉酶检查以明确。 3.有些急性肠梗阻，有明显持续的腹痛，肠鸣音亢进，伴有频繁恶心，呕吐，少数病例有腹泻症状，故此患者，不能排除此诊断可能，应行腹部CT或腹部平片以明确。 4.另外，我们不能忽视肠系膜上下动脉栓塞疾病所导致的消化系统症状。此患者，症状为中上腹痛伴恶心，呕吐，腹泻，应考虑为肠系膜上动脉栓塞。但，此患者无明确的心血管疾病病史，证据不足以支持此诊断。但楼主提到患者为女性，38岁，若是有长期口服避孕药史，可导致肠系膜静脉内膜炎，为肠系膜上动脉栓塞诊断的唯一证据。 5.其他，如楼上站友所述的过敏性紫癜腹型，亦可出现以上症状，故不能排除。至于急性肾功能衰竭所致，个人考虑，证据不足，可作肾功能检查以排除。

至于在治疗上，个人感觉，若是，疼痛有所缓解，可以继续观察，明确病因后再作下一步治疗。若是，非要给一个治疗，那就先禁食，同时下胃管胃肠减压吧！

说说我的思路：

1中年女性，既往无特殊，月经正常，末次2008.2.3。 2起病急。 3腹痛、呕吐、解稀烂或水样大便

首先的诊断考虑消化系统病变，如急性胃肠炎，可是在没有不洁饮食时的情

况下可能性下降。结合起病急，解 “稀烂或水样大便”，我考虑应首先除外急

性高位小肠肠梗阻。

其次，外科的不典型部位急性阑尾炎。

再次，糖尿病酮症的不典型表现。

基于此，我考虑应急诊检查血尿便常规，肾功血糖电解质，胸腹透视或平

片，腹部B超。

治疗上，首先千万至少要留观！禁食水，保守支持治疗，等待检查结果再行进一步处理 到以上精彩的分析，受益匪浅，我再说说我的浅见： 1、突发的中上腹部疼痛，持续性，初无明显腹部体征，这类病人应留在急诊室观察，重点观察腹痛部位是否转移、是否出现新的临床表现等情况。 2、从腹疼部位内的解剖来考虑，肝、胆、胰、胃肠的问题应列为首位，需进一步观察腹痛的变化及腹透、腹部彩超、血尿淀粉酶等相关检查结果来确定。前面的发言已很精彩、详细，不再赘述。 3、从腹泻的发病机制上可分渗出、分泌、渗透、肠道运动失调四种，本例从病史及大便性状上看，首先考虑渗出性，并且感染性可能性大，其次也应考虑到炎性肠病、嗜酸性肠炎等。 4、少见情况：(1)、女性病人有无妇科问题，可请妇科会诊排除一下。 （2）、原发性网膜扭转，早期症状及体征无特异性，内科医师能做到是密切观察病情发展，发现外科情况，及早做出必须手术的决断。 （3）、过敏性紫癜，累及胃肠道时临床表现缺乏特异性，部分患者结肠镜可发现回肠末端弥漫性充血，病程中出现紫癜样皮疹，大便潜血多隐性，激素治疗有效，可协助诊断。 5、对原因不明的急腹痛病人常需细致的、频繁的反复进行体检和其他必要检查，随时结合新发现，反复斟酌自己的诊断和思考方向，期待后面战友的精彩！ 病例特点1女、38岁、因“腹痛、呕吐、解稀烂或水样大便7小时；2生命征正常，心肺（-）腹平软，中上腹压痛无反跳痛，下腹部无压痛，肠鸣音亢进。3血常规：WBC17.5109/L，N0.891，L0.047，HCT0.418，HB150，PLT119109/L 血电解质、肾功、心肌酶正常，尿HCG（-），大便常规：稀烂便OB（-） 诊断可能1急性胃肠炎 最可能 ；2急性阑尾炎早期？ 暂不能排除，我曾见过2例发病后约20小时才最终确诊为急性阑尾炎的；3急性胰腺炎？应当把血淀粉酶作为腹痛者的常规检查。4妇科疾患 ？女性患者腹痛常规B超检查。 治疗：1补液 应加用制酸剂，654-2，补钾2抗菌素 奎诺同类 氨基甙类 病例特点：青年女性，短时间内的中上腹持续性腹痛，伴呕吐，水样便，便后腹痛无缓解。 体查：中上腹压痛，肠鸣音亢进。WBC17.5109/L，N0.891，明显升高！ 月经正常，末次2008.2.3

可能诊断： 1.急性胃肠炎（可能性最大） 2.霍乱，菌痢 3.急性食物中毒

进一步检查 急诊查腹部B超，肾功能，粪常规+OB，粪细菌培养+药敏试验，腹部立位平片，复查电解质。

治疗 个人觉得应该继续静滴丁卡0.4 + 庆大 24万 250ml NS 根据电解质结果指导补液量！禁食水，观察病情 个人意见：首先考虑早期急性阑尾炎。

如果一起病就表现为右下腹疼痛，医生不会误诊，细心的患者也会有几分警觉。但病之伊始表现为上腹痛，往往成为误诊的原因。人体就是这么复杂，阑尾发生了急性炎症，但局部病变还不甚严重之际，却通过迷走神经的反射机制，引起较远处的胃与肠道痉挛，胃痛是一种假象，真正的病灶却在阑尾，真是声东击西！如果将内外科的急性腹痛算在一起来分析病因的话，阑尾炎名列第一，是最常见的急腹症。在广大人群中，据说约有7％的人在其一生中得过阑尾炎，这确是一个很大的数字。然而急性胃（肠）炎亦属常见病，两者在起病之初甚易混淆。 　　依据：1：患者无不洁饮食史，且呕吐物无血，急性胃肠炎可能小; 2：无食物中毒依据;3:　患者虽有腹泻，但无脓细胞及红细胞，提示腹泻是阑尾炎引起反射性肠蠕动增强之故。4：患者发病尚早，无转移性腹痛是常有的事。5：WBC17.5109/L，N0.891，提示炎症。

可先作一般对症处理，如口服颠茄片、654－2等，并密切观察。随着时间的推移，诊断会逐渐明朗起来。 作下腹部超声检查阑尾，有诊断价值。有条件的作螺旋CT，对急性阑尾炎价值很高。不要拍片，因其无大意义。 首诊医师的诊断是:1,急性胃肠炎2菌痢?

2008。2。19 4。30PM,输液完了,家属叫拔针,我去看一下病人.述腹痛稍缓解.淀粉酶及肝胆胰脾肾输尿管未见异常。PE:腹平软,麦氏点压痛、反跳痛（+）、上腹部和左下腹无压痛或反跳痛。考虑急性阑尾炎。予阑尾及妇科B超，结果是阑尾炎。收住外科手术也确诊急性化脓性阑尾炎。

这种病例在基层很常见，到底是急性肠炎,炎症直接蔓延到阑尾,或阑尾管壁肌痉挛,管腔阻塞、血运障碍引起阑尾炎,还是阑尾炎症刺激肠壁,或直接蔓延到肠腔引起肠炎,这个好象难鉴别.但是我想，我们在诊断为急性胃肠炎时，一定要留意一下有无合并其他疾病或者说胃肠炎的表现本来就是其他疾病的早期症状。常见的就是急性阑尾炎。

急性阑尾炎是常见的，但也常是在一开始易被一些经验不足或是大意者所忽视的病症。 有一位老急诊把夜间来诊的上腹痛病人简单诊断为“胃炎”治疗，开输液到天亮，我接班查房发现右下腹有压痛、反跳痛（+），血象高，考虑阑尾炎。帮患者退了几百块钱的制酸药后，叫外科会诊后收住院，予手术治疗。这个病人，如果我不看的话，也要带已开的口服药回家吃了。[/hide]

我转发的目的是想和大家分享一下腹痛的诊断方法和思路。希望能让大家不失望。